I.
Pengkajian
1.
Identitas Pasien
Nama : An. M
Umur : 13 tahun
Tanggal Lahir : 23 Februari 2003
Alamat : ------
Diagnosa Medis : Appendiksitis
No. CM : -----
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Nama PJ : Tn. A
Alamat : --------
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMP
Hub dgn Pasien : Ayah Kandung
2.
Keluhan Utama
Nyeri perut
sebelah kanan bawah
3.
Riwayat Kesehatan
Sekarang
An. M mengatakan mual.
muntah, pusing, demam, batuk
4.
Riwayat Kesehatan
Dahulu
-
Pra Natal
Ibu An. M
mengatakan saat kehamilan An. M tidak punya masalah dalam kehamilan sehat-sehat
saja, dan selalu memeriksakan kehamilannya 2x sebulan.
-
Natal
Ibu An. M
mengatakan saat melahirkan usia kehamilannya sudah 9 bulan, persalinan normal
di RS.
-
Post Natal
Ibu mengatakan
saat lahir An. M dalam keadaan sehat, BB : 2.9kg
PB : cm.
5.
Riwayat Kesehatan
Keluarga
Keluarga
mengatakan anggota keluarganya pernah mengalami sakit demam, namun tidak dengan
penurunan trombosit seperti yang dikatakan perawat.
Genogram
 |
Keterangan
:
:
Perempuan
 |
:
Laki-laki
 |
:
Pasien
:
Menikah
: Tinggal Satu Rumah
6.
Riwayat Imunisasi
Ibu
An. M mengatakan imunisasi An. M lengkap dan sudah mendapatkan vaksin tambahan.
7.
Riwayat Alergi
Keluarga
An. M mengatakan An. M tidak mempunyai alergi apapun.
8.
Riwayat Pemberian
Nutrisi
Keluarga
An. M mengatakan An. M makan 3x sehari, sehari-hari makan dengan sayuran,
tahu/tempe, telur, daging, kesukaan An. M yaitu telur goring pakai kecap. Ibu
An. M mengatakan An.M tidak susah makan, kalau sudah lapar pasti minta makan,
tetapi semenjak sakit susah makan.
9.
Riwatat Sosial
Keluarga
mengatakan An. M selalu bermain dengan teman sebayanya dan saat disekolahpun
(Paud) mempunyai banyak teman.
10. Penampilan Umum
An.
M tampak sadar penuh (compos mentis), tubuh An. M sedang, tampak lemas
11. Pemereiksaan Antropometri
BB : 34 kg
TB : 150 cm
12. Pemeriksaan Fisik
-
Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 102 x/menit
R : 22x/menit
S : 37 oC
-
Head To Toe
Jenis
Pemeriksaan
|
Inspeksi
|
Palpasi
|
Auskultasi
|
Perkusi
|
Kepala
|
Mesochepal, tidak ada lesi, tidak ada
benjolan, ramabut hitam, bersih.
|
Tidak ada benjolan, dan nyeri tekan pada
daerah kepala.
|
||
Mata
|
Simetris, konjungtiva ananemis, sclera
anikterik, tidak ada edem, tidak ada strasbismus.
|
Tidak ada benjolan, dan nyeri tekan pada
daerah mata
|
||
Hidung
|
Simetris, tidak ada polip, tidak ada
lesi, bersih.
|
Tidak ada benjolan, dan nyeri tekan pada
daerah hidung
|
||
Mulut
|
Bersih, mukosa bibir kering, tidak ada
stomatitis, gigi caries, tidak ada pembengkakan gusi
|
|||
Telinga
|
Simetris, bersih, tidak ada serumen,
tidak ada otitis, tidak ada benjolan.
|
Tidak ada nyeri tekan pada daerah
telinga.
|
||
Leher
|
Tidak ada bengkak, tidak ada JVP.
|
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada nyeri tekan pada daerah leher.
|
||
Dada
- Paru-paru
- Jantung
|
Simetris, pergerakan dinding dada simetris
Ictus Cordis tidak tampak
|
Tidak ada nyeri tekan, focal fremitus
sama.
Ictus cordis ICS 5
|
Vesikuler, tidak ada suara nafas
tambahan.
S1 S2 tunggal, tidak ada suara tambahan.
|
Sonor disemua lapang paru.
Pekak disemua lapang jantung, tidak ada
pembesaran jantung.
|
Abdomen
|
Bentuk simetris, terdapat luka post op
appendiktomi dengan jahitan rapi, luka bersih, tidak ada pus, tidak bengkak
|
Tidak ada pembesaran hati, ginjal maupun
limfa
|
Tympani pada daerah gaster.
|
|
Ekstremitas
-
Atas
-
Bawah
|
Tidak ada edema, terpasang infus RL
ditangan kanan.
Tidak ada edema, tidak ada varises.
Terdapat bintik-bintik merah
|
|||
Integumen
|
Lembab, bersih, terdapat bintik-bintik
merah
|
Turgor kulit baik
|
13.
Pemeriksaan
Laboratorium
No
|
Jenis Pemeriksaan
|
Hasil
|
Interpretasi
|
1.
|
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
RDW CV
RDW SD
Bleeding Time
Eosonofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
|
12.3 g/dL
8.450/uL
281/uL
4.81 106/uL
39%
76.4 mikro m3
26.2 pg
34.3 g/dL
12.3 %
39.3 %
3’00”
1.2 %
32.5 %
4,1
2.8 %
|
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
|
14.
Terapi
No
|
Nama Obat
|
Dosis
|
Rute Pemberian
|
Waktu
|
Indikasi
|
Efek Samping
|
1.
|
Ringer Laktat
|
20 tpm
|
IV
|
Mengembalikan keseimbangan elektrolit
pada dehidrasi
|
Hipernatremia, kelainan ginjal,
kesrusakan sel hati
|
|
2.
|
Antrain
|
3x500mg
|
IV
|
14.00
22.00
08.00
|
Anti nyeri & anti demam
|
Pemecahan sel darah putih
|
3.
|
Cefotaxime
|
2x1mg
|
IV
|
08.00
20.00
|
Antibiotik untuk mengobati akibat
infeksi bakteri
|
Lelah, sariawan, nyeri tenggorokn, diare
|
4.
|
Metronizadol
|
3x34mg
|
IV
|
Antimikroba digunakan untuk mengobati
berbagai macam infeksi yang di sebabkan olehmikroorganisme protozoa
|
Warna urine menjasi gelap, nafsu makan
menurun,mual, konstipasi
|
|
5.
|
Ondansentron
|
2x350mg
|
IV
|
Mencegah & mengatasi mual muntah
|
Sakit kepala pusing sakit perut
|
15. Analisa Data
No
|
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
1.
|
DS : Klien mengatakan
nyeri pada luka jahitan terutama jika bergerak
DO : Klien
tampak meringis menahan rasa sakit memegang area yang sakit
|
Pembedahan
operasi
Luka
Insisi
Nyeri
|
Nyeri akut
|
2.
|
DS : -
DO : Tampak luka
post op
|
Pembedahan
operasi
Luka
insisi
Nyeri
Jalan
masuk kuman
Resiko
infeksi
|
Resiko infeksi
|
16. Prioritas Diagnosa Keperawatan
a.
Gangguan rasa
nyeri berhubungan dngan terptusnya kontinuitas jaringan karena tindakan operasi
b.
Resiko infeksi
berhubungan dengan luka post op
17. Intervensi
Keperawatan
No Dx
|
NOC
|
NIC
|
Rasional
|
1.
|
Setelah dilakukan asuhan keperawatan,
diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil :
- Melaporkan nyeri berkurang atau hilang
- Klien tampak tenang
- Dapat tidur dengan tepat
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
|
-
Kaji skala nyeri lokasi, karakteristik dan laporkan
perubahan nyeri dengan tepat.
-
Monitor
tanda-tanda vital
-
Pertahankan istirahat dengan posisi semi powler.
-
Berikan
lingkungan yang nyaman
-
Ajarkan teknik
nafas dalam dan masase bila nyeri datang
-
Mendengarkan
music sebagai terapi untuk mengurangi masalah nyeri
-
Berikan aktivitas hiburan.
Kolaborasi tim dokter
dalam pemberian analgetika.
|
-
Berguna dalam pengawasan dan keefesien obat, kemajuan
penyembuhan,perubahan dan karakteristik nyeri.
-
Deteksi dini
terhadap perkembangan kesehatan pasien.
-
Menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah dengan
posisi terlentang.
-
Meningkatkan
relaksasi.
-
Teknik relaksasi
untuk mengurangi rasa nyeri
Menghilangkan nyeri.
|
2.
|
Setelah
dilakukan asuhan keperawatan diharapkan infeksi dapat diatasi dengan kriteria
hasil :
- Klien bebas dari tanda-tanda infeksi
-
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
- Nilai leukosit
|
-
Kaji adanya tanda-tanda infeksi pada area insisi
-
Monitor tanda-tanda vital. Perhatikan demam, menggigil, berkeringat,
perubahan mental
-
Lakukan teknik isolasi
untuk infeksi enterik, termasuk cuci tangan efektif.
-
Pertahankan teknik
aseptik ketat pada perawatan luka insisi / terbuka, bersihkan dengan
betadine.
-
Awasi / batasi
pengunjung dan siap kebutuhan.
-
Kolaborasi tim medis dalam pemberian antibiotik
|
-
Dugaan adanya infeksi
-
Dugaan adanya
infeksi/terjadinya sepsis, abses, peritonitis
-
Mencegah transmisi penyakit virus ke orang lain.
-
Mencegah meluas dan membatasi penyebaran
organisme infektif / kontaminasi silang.
-
Menurunkan resiko terpajan.
-
Terapi ditunjukkan pada bakteri anaerob dan
hasil aerob gra negatif.
|
18. Implementasi
No Dx
|
Implementasi
|
Respon
|
Paraf
|
1.
|
-
Mengkaji skala nyeri lokasi, karakteristik dan laporkan
perubahan nyeri dengan tepat.
-
Memonitor tanda-tanda
vital
-
Pertahankan istirahat dengan posisi semi powler.
-
Memberikan
lingkungan yang nyaman
-
Mengajarkan
teknik nafas dalam dan masase bila nyeri datang
|
||
2.
|
-
Mengkajiaji adanya tanda-tanda infeksi pada area insisi
-
Memonitor tanda-tanda vital. Perhatikan demam, menggigil, berkeringat,
perubahan mental
-
Lakukan teknik isolasi
untuk infeksi enterik, termasuk cuci tangan efektif.
-
Pertahankan teknik
aseptik ketat pada perawatan luka insisi / terbuka, bersihkan dengan
betadine.
-
Awasi / batasi pengunjung
dan siap kebutuhan.
-
Kolaborasi tim medis dalam pemberian antibiotik
|
19. Evaluasi Keperawatan
No Dx
|
SOAP
|
Paraf
|
1 & 2
|
S : Klien mengatakan masih nyeri pada
luka bekas operasi dengan skala nyeri 3 (dari 1 – 5)
O : Klien tampak meringis TD (110/70) S (37’)
N (90) RR (25)
A : Nyeri akut
P : Intervensi dilanjutkan
-
Mengobservasi
TTV
-
Mengkaji skala
nyeri
-
Melakukan
manajemen nyeri
-
Memberikan
theraphy
-
Mengobservasi
keadaan luka
-
Menggunakan
teknik napas dalam, mendengarkan musik & masase untuk mengurangi nyeri
|
|
1 & 2
|
S : Pasien mengatakan masih nyeri namun
sudah berkurang nyerinya
O : Klien tampak tenang TD (100/70) S
(37’) N (99) RR (24)
A : Resiko infeksi
P : Lanjutkan intervensi
-
Mengkaji skala
nyeri
-
Melakukan
perawatan luka
-
Memberikan
theraphy
|